MEDICAL 医療関係者の方

摂食障害の診療情報提供について

摂食障害の患者さんをご紹介いただく際には、病歴と合わせて下記の診療情報をご提供いただけますようよろしくお願いいたします。
(精神科、精神科以外の診療科共通です)

外来受診

  1. 現在の身長、体重、BMI
  2. 食事量が最初に減り始めた時期、または体重が減り始めた時期、その直前(病前)の身長、体重、BMI
  3. 直近の3ヶ月~半年間の体重の変動
  4. 直近の2週間の体重の変化
  5. 現在の症状
    • 食事量、食事内容(特に糖質の摂取状況)
    • 過食、嘔吐の有無と回数
    • 下剤等の薬剤の使用状況
  6. 血液検査について(BMIが14未満の方のみ)
採血結果の情報提供をお願いいたします。その際、リン、マグネシウム、血糖を必ず入れてください。

入院(転院)

  1. 本人の入院同意の有無(□あり、□葛藤している、□拒否)
  2. 家族(続柄)の入院同意の有無(18歳未満の場合は両親の同意が必要です)
    (続柄_______、□あり、□なし)
  3. 入院歴(科、病院名、回数)

様式

ご紹介の際にご利用いただける用紙は、こちらからダウンロードできます。

様式1「診療情報提供書(摂食障害)」(2022.8.30更新)[PDF:263.1KB]

  • 浜松医科大学子どものこころの発達研究センター
  • 静岡県摂食障害支援拠点病院
  • 浜松医科大学医学部附属病院
  • 国立大学法人 浜松医科大学
  • 静岡県摂食障害支援拠点病院

PAGE
TOP